Comprensió del malalt terminal

En el marc del 27è Curs de Formació Mèdica Continuada organitzat per la Fundació Mutuam Conviure, la doctora Dolors Quera va impartir una xerrada titulada ‘Símptomes no àlgics del malalt en situació terminal’. En la segona part, va explicar alguns dels tractaments més habituals i va subratllar la necessitat que les respostes no es limitin als fàrmacs. Podeu llegir també al nostre blog un article sobre la primera part de la seva intervenció

La doctora Quera va glossar els diferents tipus de símptomes no àlgics i va donar algunes indicacions sobre com tractar-los. Respecte als generals, com l’astènia, l’anorèxia o la caquèxia, va admetre la dificultat dels metges per millorar-los gaire. “Més del 80 per cent dels pacients els tenen l’última setmana de vida i el nostre objectiu ha de ser promoure’n l’adaptació”. Per a l’anorèxia, va assenyalar que, tot i que hi ha molts fàrmacs,  a un malalt amb menys d’un mes d’esperança de vida, no li arribaran a fer efecte. “En aquests casos, potser és millor fer un acostament emocional amb el pacient, amb l’empatia, l’humor, parlant de coses comuns, per intentar que la situació l’angoixi menys”, va reconèixer.

La caquèxia és molt habitual en els dos darrers mesos de vida. Tot i que hi ha pacients que s’aprimen encara que mengin, la ponent va afirmar que el sentiment social de preocupació perquè el malalt no menja està molt estès. “Jo recomano a les famílies que li ofereixin el menjar, però si no el vol que el retirin i no insisteixin. Els explico que en aquesta situació el malalt no mor per deixar de menjar, sinó que deixem de menjar perquè ens estem morint”, va sentenciar. Tanmateix, va assenyalar la necessitar que els centres procurin que el menjar tingui bon gust, bon aspecte i una textura agradable: “A la nostra cuina, hem apostat per la texturització dels menjars i hi ha molts pacients que ho han valorat com una millora”. Respecte als fàrmacs, va admetre que alguns poden ajudar, però que cal tenir en compte l’expectativa de vida del pacient. Així, va desconsellar el “Megestrol” i el “Metilfenidato” si l’expectativa de vida és inferior a dos mesos i va recomanar la Dexametasona per la seva efectivitat a curt termini.

Els símptomes gastrointestinals en aquesta etapa són freqüents i diversos. N’hi ha molts relacionats amb problemes de la mucosa bucal: micosis, infeccions víriques, boca seca, halitosi… Quera va alertar que “el malalt que té mala higiene i fa mala olor genera rebuig i això ho hem d’evitar”. En aquest sentit, va recomanar l’ús de Pagavit, uns bastonets que contenen una substància que provoca que la boca s’humitegi. D’altra banda, va assenyalar que gairebé la meitat de pacients en els últims dies tenen nàusees i un 30 per cent, vòmits, i que el tractament dependrà de les causes, sovint múltiples. En alguns casos, va explicar, poden ser conseqüència d’un medicament, com la morfina, el Tramadol, els anticolinèrgics o els antidepressius, però també poden estar provocats per la deshidratació, la hipercalièmia o les compressions medul·lars, que poden provocar restrenyiment greu… El restrenyiment és un símptoma molt freqüent en malalts terminals i en tractaments amb opiacis i la doctora va afirmar que s’ha de prevenir i que si un malalt no ha anat de ventre en tres dies se li ha de posar un ènema. En qualsevol cas, va recordar, “el tractament ha de tenir una vessant farmacològica, però també una no farmacològica: hem de treballar els hàbits, aplicar massatges abdominals, donar intimitat als malalts…”.

Dispnea, freqüent i angoixant

La ponent va destacar la profusió de símptomes respiratoris en l’etapa de final de vida. Va explicar que la dispnea és molt freqüent i és la que provoca mes angoixa en el malalt i que pot estar provocada tant per la malaltia com per alguns tractaments (RT). Hi ha factors, com l’anèmia, que la poden empitjorar, va afegir. Pel que fa a les qüestions no farmacològiques, va recomanar que és tingués en compte que un malalt que s’ofega, en una habitació molt calenta, encara ho farà més i que convé aplicar petits canvis com humidificar l’aire o no deixar-li les portes tancades. Quant al tractament farmacològic simptomàtic, va esmentar les benzodiazepines, els opioides, els diürètics, els corticoides, l’oxigen, els atropínics… Un altre símptoma respiratori molt freqüent és la tos, que, tal i com va explicar Quera, pot estar produïda per infeccions respiratòries, obstruccions, fibrosis post radioteràpia, embassament pleural, etc. Va explicar que al seu centre, fan servir normalment nebulitzadors (broncodilatadors, anticolinèrgics, anestèsics) o antitussígens (codeïna, metadona, morfina). Pel que fa a la ranera, que pateixen el 70 per cent dels malalts agònics i produïda per l’acumulació i la vibració de les secrecions en pacients dèbils, va aconsellar, com a mesures no farmacològiques, els canvis posturals i, entre les farmacològiques, buscapina i escopolamina, a les quals es pot afegir morfina i midazolam.

La doctora va afirmar que la majoria de malalts en estat terminal tenen també símptomes neuropsicològics, com el deliri, l’estat confusional  o l’ansietat. Quant al tractament no farmacològic, va recomanar oferir-los suport i mesures tranquil·litzadores, així com evitar-los l’excés de llum. Pel que fa al farmacològic, el tractament simptomàtic a curt termini, va dir, pot ser amb neurolèptics o benzodiazepines.

Per acabar, Quera va voler subratllar que el pacient és vulnerable en aquesta etapa de la vida i se sent insegur i indefens perquè no sap què passarà, que cal assegurar-li que no estarà sol i que es farà el possible perquè se senti millor. Va alertar també que s’ha d’anar molt amb compte amb les interpretacions que es fan del que diu el malalt i va concloure que “el malalt necessita dels professionals del centre dedicació, suport, acompanyament i comprensió, a part de fàrmacs”.

La xerrada de la doctora Dolors Quera va formar part del 27è Curs de Formació Mèdica Continuada, que la Fundació Mutuam Conviure organitza amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari. Dirigides fonamentalment als metges relacionats amb el Grup Mutuam, aquestes sessions són un instrument imprescindible per mantenir i actualitzar els coneixements de diferents disciplines mèdiques.

T'agradaria que parléssim d'algun altre tema que consideris molt rellevant?
Quines temàtiques et preocupen?
T'agradaria col·laborar amb nosaltres?

Fes-nos arribar la teva proposta