Obesitat i malaltia metabòlica

En els darrers anys, la prevalença de l’obesitat ha augmentat a Espanya, arribant a afectar el 28 per cent de la població. En els grups de més edat, la taxa és encara superior. Existeix una relació paral·lela entre l’obesitat, especialment l’abdominal, i la diabetis de tipus 2, però també hi estan associades la hipertensió i la dislipèmia. En definitiva, s’ha constatat que, a més índex de massa corporal, més mortalitat.

Per controlar els pacients que tenen obesitat i diabetis tipus 2, a Catalunya ens fixem en com es distribueix l’hemoglobina glucosilada. En una persona de certa edat, però, no té sentit intentar aconseguir-ne uns nivells molt baixos sent agressius amb els fàrmacs, ja que això podria resultar més perillós per a la seva salut. En general, els pacients grans diabètics estan sota un control relativament acceptable, però l’obesitat és l’assignatura pendent i existeixen poques eines per abordar-les.

Existeixen molts fàrmacs per tractar la diabetis i per triar el que millor s’adapti a un pacient, el metge ha de mesurar bé la persona: conèixer quina predisposició tindrà a fer certes coses, quin és el suport familiar amb què compta, les malalties associades que pateix, etc. El tractament de la diabetis és, per tant, un treball d’artesania. A l’hora de valorar els medicaments cal valorar aspectes com el seu potencial per baixar l´anomenada hemoglobina glicada, la possibilitat que provoquin una hipoglucèmia o si afavoreixen un augment o disminució de pes. També hem descobert recentment que alguns fàrmacs esgotarien la quantitat d’insulina que fabriquem. El cost econòmic és, així mateix, un altre factor a tenir en compte.

Ampli ventall de fàrmacs

La metformina és el primer dels medicaments a prescriure, l’universal, ja que actua sobre la resistència a la insulina. Té l’avantatge que no provoca un augment de pes ni hipoglucèmia. En canvi, sí que genera problemes gastrointestinals a un 10 – 20 per cent de persones. El segon grup de fàrmacs el formarien les sulfonilurees, com la glibenclamida, que tenen menys potencial d’hipoglucèmies, però poden fer augmentar una mica el pes. La repaglinida, per la seva banda, té l’avantatge que es pot donar a pacients amb insuficiència renal. Les glitazones es fan servir poc perquè hi ha risc d’edemes, d’insuficiència cardíaca i de fractures, a més provoquen un augment de pes.

Pel que fa als fàrmacs més nous, existeixen els inhibidors de DDP 4, que pel seu mecanisme d’acció – actuen sobre les hormones gastrointestinals quan entra el menjar – tenen l’avantatge que no provoquen un augment de pes ni hipoglucèmies. Són ideals per a pacients d’edat avançada. Hi ha altres fàrmacs que actuen per mecanismes similars però que són injectables. D’altra banda, durant l’últim any han sortit fàrmacs que tornen a un efecte antic. La glucosúria, que era perjudicial, ha estat millorada inhibint-ne els receptors que absorbeixen la glucosa. El seu avantatge és que té un efecte totalment independent de la insulina. Per últim, queda la insulina, amb la qual l’inconvenient de la hipoglucèmia és menor, la dosi que es pot subministrar és il·limitada i ofereix el màxim potencial.

L’evolució de la cirurgia

Existeixen pacients, però, que no responen a aquests tractaments i segueixen descontrolats. L’únic pas que queda llavors és la cirurgia bariàtrica o metabòlica. Cada vegada serà més freqüent que arribin a les consultes pacients que s’hi han sotmès o que es troben en vies de fer-ho. L’edat mitjana de les persones que s’han operat ha Catalunya en els últims deu anys ha augmentat. Oficialment, la cirurgia bariàtrica està indicada en obesitat en grau 3 o en grau 2 quan existeixen malalties associades que poden millorar amb una pèrdua de pes. Perquè un pacient pugui sotmetre’s a aquest tipus d’intervenció ha de tenir un màxim de 60 anys, haver estat obès durant un llarg temps i haver fracassat amb els tractaments previs.

Hi ha bàsicament dos tipus de tècniques quirúrgiques: les restrictives (que fan que entri menys menjar) i les derivatives (que fan que el menjar que entra no s’absorbeixi). Respecte al primer grup, fa anys es col·locava un embut a l’estómac, que amb el temps es va dilatant i pot resultar en que el pacient torni a guanyar pes. Una versió més moderna d’això és la banda gàstrica ajustable. Actualment, la tècnica que més s’està aplicant i que està funcionant millor és la gastrectomia tubular o sleeve gastrectomy.

Entre les derivatives, la que provoca més malabsorció és la biliopancreàtica. És una operació que s’ha fet en grans obesos des de fa uns 15 anys i fins en fa 5 i que els ha fet aprimar molt, però se’ls ha de subministrar suplements de tot tipus perquè no absorbeixen res. El més utilitzat actualment és el bypass gàstric, que combina la reducció de l’estómac amb una absorció menor del menjar que entra. No només és una qüestió mecànica, sinó que també afecta les hormones del budell relacionades amb la sensació de gana. Es pot fer per cirurgia oberta, cada cop menys freqüent, o per laparoscòpia. La màxima pèrdua de pes es produeix als 12 – 18 mesos. Després, els pacients acostumen a guanyar-ne.

La probabilitat que una persona que s’hagi operat tingui diabetis és molt menor que si no s’hagués operat. El mateix passa amb la hipertensió i la hiperglucèmia. Tant la gastrectomia tubular com el bypass gàstric han demostrat ser més eficaços a curt termini que qualsevol tractament únicament farmacològic. Després de la intervenció, els pacients poden passar de prendre 3-4 medicaments a prendre’n només un. En els últims anys, s’ha reduït molt la mortalitat associada a aquestes operacions, que se situa a voltant del 2 per cent. Les complicacions es donen en un 10 – 15 per cent dels casos. El moment òptim per a la cirurgia bariàtrica se situa entre aquests dos extrems: el moment en què el sucre comença a pujar assolint un nivell de 125 i aquell en què es diagnostiquen ja problemes relacionats amb l’obesitat.

En definitiva, el que el metge ha de fer és un vestit a mida del pacient i tenir en compte que el que tractem són persones, no malalties. Cada metge és la persona que millor coneix el seu pacient i li té més ben preses les mides i, per tant, és qui millor podrà fer-li de sastre.

Amb la col·laboració del Dr. Albert Goday, cap de secció d’Endocrinologia de l’Hospital del Mar

 

T'agradaria que parléssim d'algun altre tema que consideris molt rellevant?
Quines temàtiques et preocupen?
T'agradaria col·laborar amb nosaltres?

Fes-nos arribar la teva proposta